>>טופס בקשה לאישור לימודי חוץ בפורמט PDF

אני החתום/ה מטה, גב'/מר
לאחר שהוזהרתי, כי עלי לומר את האמת, וכי אם לא אעשה כן – אהיה צפוי/ה לעונשים הקבועים בחוק, מצהיר/ה בזאת כדלקמן :
הנני אפוטרופוסו החוקי של הקטין/ה
להלן: "הקטין/ה"
האם אחריות משותפת לחינוך הקטין?
האם אחריות משותפת לחינוך הקטין? (חובה) שדה חובה
להלן: "האחראי הנוסף")
1 הנני מצהי/רה, כי בקשה זו לאישור לימודי חוץ, על כל ההתחייבויות שבמסגרתה )כפי שיפורט להלן(- הנה בהסכמת האחראי/ת הנוסף/ת ועל דעתו/ה
2 פרטיו/ה המלאים של הקטין/ה הנם כדלקמן : (חובה) שדה חובה
שם פרטישם משפחהתאריך לידהמספר זהותכיתה
כתובת ופרטי יצירת קשר
יישוברחוב ומס' ביתדוא"ל
פרטי הורים (חובה) שדה חובה
שם הורהמס' נייד
4 הנני מצהיר/ה כי בקשה זו – בדבר אישור לימודי חוץ – מוגשת בזאת, על אף שקיימת מסגרת לימודי ת-חינוכית בתחום המועצה איזורית הגלבוע אשר עונה על צרכיו/ה של הקטין/ה . בנסיבות אלה הנני מתחייב/ת בזאת לשאת באופן אישי וישיר בכל תשלום שהוא בגין לימודי החוץ של הקטין/ה במוסד החינוך מושא בקשה זו )לרבות: אגרת לימודי חוץ, אגרת שירותים – כדוגמת תשלום בגין תל"ן וכיו"ב(, וזאת בין אם התשלום הוטל ע"י מוסד החינוך מושא בקשה זו ו/או ע"י הרשות המקומית בה מצוי מוסד החינוך מושא בקשה זו ו/או ע"י משרד החינוך .
5 מבלי לגרוע מן האמור לעיל, הריני להצהיר בזאת, כי אני והאחראי הנוסף נושאים באחריות המלאה הנובעת מבקשתנו ז ו – וכי לא נבוא אל מ. א. הגלבוע בכל טענה ו/או דרישה שהיא בקשר עם לימודי החוץ של הקטין/ה .
מצ"ב לתצהירי זה המסמכים הבאי ם :
7. ידוע לי, כי אם יתברר, כי האמור בתצהירי זה אינו אמת – מ.א הגלבוע תהא רשאית לפעול בהתאם לזכויותיה לפי כל דין .
אני מצהיר/ה בזאת כי זהו שמי, זו חתימתי ותוכן תצהירי אמת
Browser not supported

בהתאם לחוק הגנת הפרטיות, התשמ״א-1981, ידוע לי שהמידע שאמסור למועצה אזורית הגלבוע נמסר מרצוני, אלא אם צוין אחרת במפורש, ומשמש לצורך מתן השירות, טיפול בפנייה, ניהול השירותים המוניציפליים ובהתאם להוראות הדין.
המידע יישמר במאגרי המידע של מועצה אזורית הגלבוע בעלת השליטה במאגר, ויכול שיועבר לגורמים המוסמכים לכך על פי דין ולספקי שירות הפועלים מטעמה, וזאת רק לצורך מימוש המטרות האמורות, אי הסכמה עלולה למנוע את קבלת השירות.
ידוע לי כי עומדות לי זכויות עיון, תיקון ומחיקה של מידע אישי אודותיי על פי הקבוע בסעיפים 13-14 לחוק הגנת פרטיות, לעניין זה ניתן לפנות למוקד מועצה אזורית הגלבוע ו/ או למייל: [email protected]
לבקשות נוספות ולמידע נוסף ניתן לעיין במדיניות הפרטיות המלאה באתר